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疫情之后:我国医疗卫生体系短板的结构性思考

2020-8-26 19:28

原作者: 李玲 江宇 来自: 中国党政干部论坛
导语

虽然“非典”引起了我国对公共卫生的短暂重视,但很快公共卫生经费、疾控人员数等指标就连续下降。

公共卫生机构经费占卫生总费用的比例从2005年的7.87%下降到2017年的5.85%;目前全国疾控人员不到19万人,比“非典”时期下降2万多人。我国每万人疾控人员数仅为1.35人,低于国家编委规定的1.75人核定值,更远低于美国的9.3人和俄罗斯的13.8人。同时,从2008年到2017年,我国三级医院诊疗人才数所占比例从37%上升到53%,分级诊疗目标不仅没有实现,反而更恶化了。其原因是公立医院改革滞后,仍在逐利性轨道上运行,导致越来越多优质资源集中到三级大医院。

经过防疫斗争,全社会一定会有更大共识,要尽快补上这些短板。这次疫情也是一次深刻的全民公共卫生教育,能够引起人们对公共卫生的重视,使人们养成健康的生活习惯,从而提高全民族健康素质。这些都将为未来的经济增长提供动力。

作者简介

李玲:北京大学国家发展研究院木兰讲席教授、北京大学健康发展研究中心主任。担任国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问、是国内最早提出政府主导公共卫生医疗的学者之一。

江宇:国务院发展研究中心副研究员,宏观经济研究部主任科员。研究领域:发展经济学,卫生经济,公共财政,宏观经济学。


习近平总书记指出:“总结经验、吸取教训,针对这次疫情暴露出来的短板和不足,抓紧补短板、堵漏洞、强弱项。”医疗卫生体系是国家的重要基础设施,“养兵千日用兵一时”。

这次疫情应急过程中暴露的一些问题,实质上是长期以来医疗卫生工作改革和发展滞后导致的。在打好防疫攻坚战的同时,一定要按照党中央的要求,痛定思痛、加快部署、加大力度,真正做到“人民健康优先发展”,补齐补牢医疗卫生体系短板,真正实现国家长治久安、人民健康生活。

一、疫情暴露出我国医疗卫生工作还存在明显不足

近年来,我国卫生健康工作取得重大成就。但是,此次疫情也暴露出我国卫生健康工作长期遗留下来的许多明显不足和问题。

一是“预防为主”基本方针落实不到位。

“预防为主”是我国卫生健康工作的重要方针,对潜在患者来说,早预防、早发现是控制疫情最有效、成本最低的方式。我国医疗卫生资源配置还存在明显的“重医疗、轻预防”的倾向。虽然“非典”引起了我国对公共卫生的短暂重视,但很快公共卫生经费、疾控人员数等指标就连续下降。公共卫生机构经费占卫生总费用的比例从2005年的7.87%下降到2017年的5.85%;目前全国疾控人员不到19万人,比“非典”时期下降2万多人。我国每万人疾控人员数仅为1.35人,低于国家编委规定的1.75人核定值,更远低于美国的9.3人和俄罗斯的13.8人。防疫过程中暴露出部分地方的公共卫生队伍素质不高、人才流失比较严重、应急能力不强等问题。


二是基层全科医生队伍严重短缺。

党的十八大以来,我国基层医疗卫生体系不断完善,已经实现了每个社区和乡镇有一家公办卫生院(中心),家庭医生签约服务不断推进。但由于长期以来欠账过多以及财政投入、医保投入、编制等方面的限制,目前基层医疗卫生机构的力量还比较有限,难以按质按量完成国家规定的基本公共卫生服务。特别是家庭医生这个很好的制度设计,由于人员严重短缺,实际上存在大量“假签约”“签而不约”的现象。目前我国只有30.9万名全科医师,平均每名全科医师要服务4600多人,而英国一名全科医师服务1600人,古巴一名全科医师只服务500~800人。僧多粥少,导致全科医师难以和辖区居民形成稳定、熟悉的关系。家庭医生是遏制疫情的第一道防线,必须尽快下决心补上。

三是分级诊疗体系尚未健全,大医院人满为患的问题并未解决。

2014年12月16日,习近平总书记在镇江考察时就明确提出要求,“要解决好一些大医院人满为患问题”,建立分级诊疗制度。但这次疫情流行初期,个别地方却出现大量普通患者聚集到大医院的严重“挤兑”现象,导致疫情交叉传播。出现这样的问题,根源是分级诊疗制度建设滞后。

2008年到2017年,我国三级医院诊疗人才数所占比例从37%上升到53%,分级诊疗目标不仅没有实现,反而更恶化了。其原因是公立医院改革滞后,仍在逐利性轨道上运行,导致越来越多优质资源集中到三级大医院。这种支离破碎的状况还导致医院之间的协作配合不够,影响建立统一的信息收集、患者有序转移的体制。

四是卫生工作片面讲求专业路线,群众性爱国卫生运动薄弱。

开展“爱国卫生运动”,卫生工作和群众工作相结合,是我国独特的传统和优势,2016年全国卫生健康大会对此提出了明确要求。近年来,卫生工作的专业化水平不断提高,但群众性爱国卫生运动开展得少了,群众性卫生工作没有主动去占领企业、社区、网络等群众集中的地方,许多基层组织和基层卫生机构,不会做群众性公共卫生工作。

五是一些地方的领导干部对医疗卫生事业的认识仍不到位。

部分地方的领导干部贯彻落实党中央关于卫生健康工作的要求不到位,对医疗卫生工作还不够重视,希望通过医疗卫生市场化“甩包袱”拉动经济增长。一些干部口头上说公益性,但思想认识还没有转变,在具体工作中依然信奉“市场万能论”。有的部门过度强调发展“健康产业”拉动经济增长,难以集中精力推进基本医疗卫生制度的建设和改革,甚至对基本医疗卫生服务领域也要推向市场。
 
二、真正把人民健康放在优先发展的战略地位
 


习近平总书记2016年就作出“把人民健康放在优先发展的战略地位”“把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上,不能走全盘商业化、市场化的路子”的重要指示。在2020年2月3日中央政治局常委会上他强调补齐公共卫生短板;在中央全面深化改革委员会第十二次会议上他强调健全公共卫生服务体系,加强农村、社区等基层防控能力建设,加强公共卫生队伍建设,持续加强全科医生培养等。

这次疫情深刻警醒人们,没有全民健康就没有全面小康,如果医疗卫生工作做不好,不仅不能拉动经济增长,反而会给发展带来巨大风险和损失。从国内外经验来看,公益性、公平性的医疗卫生制度是经济增长的动力。医疗卫生领域的投入对GDP有巨大带动效应。

世界卫生组织在2018年6月发布的报告《用较少的花费拯救生命》中指出,每投资1美元在疾病预防上,就将在增加就业、提高生产率以及延长寿命方面为社会带来至少7美元的回报。

国外学者研究指出,医学研究的投资回报率高达25%,对20世纪90年代拉丁美洲的研究表明,人均预期寿命每增加一年,可以实现人均GDP的0.8%的增长。1980年我国预期寿命达到68岁,为当时发达国家水平,人民健康水平迅速改善是创造“中国经济奇迹”的重要原因。

当前我国经济增速下降,一定程度上和人口红利下降、人力资源水平不高有关,要转到依靠劳动者素质的轨道,就要大幅提高医疗卫生投入。当前我国健康教育严重不足,全民健康素养水平仅有14%;2.9亿高血压患者、4000万失能失智人口迫切需要大量专业照护力量。经过防疫斗争,全社会一定会有更大共识,要尽快补上这些短板。这次疫情也是一次深刻的全民公共卫生教育,能够引起人们对公共卫生的重视,使人们养成健康的生活习惯,从而提高全民族健康素质。这些都将为未来的经济增长提供动力。
 
三、打一场医疗卫生改革的攻坚战
 
目前,在打好疫情防控人民战争、总体战、攻坚战的基础上,打好医疗改革的攻坚战,是完全具备条件的。医改中的重大措施都在局部形成了经验,特别是福建省三明市已经形成了比较完整的经验,可复制可推广。只要把当前全国各地的先进经验集中起来、加以整合提高,医改的目标模式的雏形已经出现。只要加强领导、增加压力、倒排工期,挂牌督战,迅速行动起来,医疗卫生改革一定会有一个全新面貌。下一阶段,建议抓好如下几件事情。

一是加强对卫生健康工作的领导。

三明医改最重要的经验是:加强党的领导,实现“三医”由一位领导分管,设置独立的、高于各部委的医改推进机制。建议将现有的各地应对疫情领导小组就地转型为卫生健康工作领导小组,由本级党委、政府主要负责同志任组长,统筹协调推进卫生健康领域全局性工作。规定各级党委、政府定期专题研究卫生健康工作。组建直属于各级党委的医药卫生体制改革办公室,实现医疗、医药、医保等部门由一位负责人分管。把健康中国建设纳入地方党委政府考核指标,对卫生健康投入等重要指标可以设置为一票否决。打造一支既讲政治也懂业务的卫生健康管理队伍。对于在卫生健康工作中作出突出贡献的干部,予以表彰和激励,在全党形成你追我赶抓健康的氛围。

二是抓住医务人员薪酬制度这个核心,真正启动公立医院改革。

党的十八大以来,中央全面深化改革领导小组多次专题部署公立医院改革,目前改革的思路已经比较明确了,那就是推广福建三明等地的成功经验,通过全面落实政府对公立医院的办医和管医的责任、建立公益性的新制度、建立符合医疗行业特点的薪酬制度、用“两票制”等办法减少药品流通环节、净化流通环境,实现堵后门、开前门,扭转医院和医务人员行为目标,让他们主动维护人民健康、控制医疗费用。


医疗卫生体制恢复公益性的核心制度是医务人员薪酬制度。国内外共同的经验是:公立医院实行固定年薪制,年薪水平显著高于社会平均工资,并根据劳动量拉开必要差距。这样才能从根本上切断医患之间的经济利益冲突。

当前,薪酬制度在全国大部分地方还没有启动,主要原因是财政、人力资源社会保障没有给出有操作性的指导意见,也没有明确医务人员薪酬支出的来源。只要医务人员的收入还是从医院经营结余中支出,就不可能扭转公立医院的逐利性。

建议明确规定:在严格核定编制的基础上,按照医务人员平均年薪达到当地社平工资2.5倍、医师和药师达到3.5倍的水平,确定医务人员平均年薪。医务人员年薪由财政支出和医保基金共同承担。同时建立竞争性的人事和分配制度。

按照三明的经验,医务人员薪酬提高之后,只要加强管理,消除药品使用和诊疗环节的浪费、腐败等费用,完全可以实现“腾笼换鸟”“关后门、开前门”。但在改革的过渡阶段,应准备必要资金确保医院正常运转。

三是实现全国医联体全覆盖,并组建全国性公立医院集团。

建立医联体有两个目的:一是实现分级诊疗、患者下沉基层;二是实现全流程、全周期的卫生健康服务。这两个目的是相互关联的,必须统筹实现。

当前,大部分医联体是松散型而不是紧密型的,并没有实现分级诊疗和全流程全周期服务的内生动力。主要原因:

一是公立医院尚未实现公益性,各级医院之间没有连起来的动力;

二是行政体制、隶属关系复杂,难以实现人、财、物等要素的联合。

建议在全国开展流行病学调查,根据居民实际需要确定公立医院布局和结构,打破现有行政隶属关系,以市、县级医院为龙头,组建紧密型医联体。

一个医联体为一个法人,实现人事、财务、 业务的统一管理。医联体承担所辐射地区居民的公共卫生、基本医疗、专科医疗、康复等全流程全 周期服务,财务实行预算制,以鼓励医联体主动履行预防为主,把资源下沉到基层和公共卫生。

四是集中力量办大事,培养一支宏大的家庭医生队伍。

我国每万人全科医师数仅为2.16,是美国的1/7、英国的1/3。在发展中国家里,古巴在预期寿命、儿童死亡率等方面优于美国,人均医疗成本却只是美国的5%,成为全世界的样板,一个重要原因是古巴有健全的基层医疗卫生体系和全科医师队伍。


古巴给每120~150个左右的家庭配置一个家庭医生诊所,设在这些家庭附近。家庭医生上午在诊所看病,下午到病人家里走访出诊。按照古巴这种配置水平,我国大约需要300万名家庭医生,按照非私营单位职工工资两倍(每年16.5万元)为全科医师发年薪,一年只需要5000亿元费用,仅相当于目前每年卫生总费用的增量,通过取消药品加成、压缩增加政府投入,完全有足够的财力。

实现这一目标,不仅将成为基层公共卫生的铜墙铁壁,可以应对重大公共卫生风险和各种社会风险,而且将带动大量就业和消费。建议大幅调整现有目标,提高家庭医生的数量和质量,力争2030年全国家庭医生存量达到300万人(目前的规划是达到50万人),实现每500人一名家庭医生。

为此,需要采取一系列超常规措施:

1. 新建和扩建医学院校,每个省至少设置一所全科医师大学,并充分挖掘现有医学院校资源。实行符合全科医师特点的教学和学位制度,缩短学制、突出实际操作能力,达到每年新培养 20万全科医师的能力。其余部分可通过现有医务人员、退休医生转任实现。

2. 按照居民实际需要,大幅提高基层医疗卫生机构的额定编制,并根据编制增加投入,全科医生薪酬提高到非私营单位职工工资两倍,使之成为有吸引力和社会地位的职业。

3. 完善家庭医生执业机制。居民社区和住宅小区应利用公共空间无偿为家庭医生提供工作和居住空间,基层党组织、社区卫生服务中心和家庭医生建立联动机制。

五是建设全国统一的医疗卫生信息系统,并实现覆盖全国居民和实现互联互通。

信息不联通,患者找不到医生、医生找不到患者,不利于重大公共卫生突发事件应对。覆盖全民的医疗卫生信息系统,不仅是调配医疗卫生资源和方便群众就医的有力工具,也是维护国家安全和生物安全的有力武器,还是拉动经济增长和就业的有力武器。

当前,我国医疗卫生信息系统的突出问题是互联互通程度低、缺乏顶层设计。当前分级诊疗之所以难以落实,一个重要原因是各级医疗机构信息、业务互不连通。信息系统的软件开发需要大量初始投入。建议由军队和国有企业集中力量研发全国通用的医疗信息系统,取代现有的信息系统,实现全国各地以及各医疗机构的信息互联互通。

打破各部门、各系统、各地区的界限,打通预防、治疗、预约挂号、药品流通、医保收支信息系统之间的藩篱,实现信息系统的互联互通。加强公立医院药品招标、采购、配送、使用和付费过程的信息公开,规范药品购销和使用行为。

六是加快药品招标采购和定点生产步伐。

在公立医院薪酬制度改革的基础上,鼓励医院主 动采购价廉物美的药物,顺势推进药品招标采购和定点生产。对于原研药,力争通过集中谈判,将价格压低到稳定在世界范围内的较低水平。对于非专利药,通过谈判使价格稳定在保本微利的水平,并推进医药行业的整合。

同时,为了推进自主创新和保障药品供应,组建中国医药工业集团,作为“国家队”进行医药自主创新,并对于成本过低、市场没有动力生产的药物以及难以通过谈判降低价格的药物、罕见病药物等进行定点生产。


七是进一步加强爱国卫生运动制度,形成“健康融入所有政策”的局面。

按照党的十九大关于增强党的群众组织力的要求,把建设健康社区、健康企业、健康单位融入党的基层组织建设,把基层党组织建成促进健康优先发展的战斗堡垒,充分发挥基层党组织和基层群众自治组织在宣传健康政策、听取群众呼声、推动健康创建、团结动员群众方面的作用,试点实行党团员担任健康创建志愿者的制度。充分发挥工会、妇联、共青团在联系基层群众中的作用,壮大群众性基层卫生健康工作队伍。
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