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江宇 | 福建三明公立医院改革,有效扭转看病难看病贵问题

2020-6-22 18:51

原作者: 江宇 来自: 中国经济时报
原编者按

福建三明是全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市,以彻底取消药品加成、整顿药品流通使用秩序为切入点,以大幅提高医务人员合法收入、建立公立医院考核评估制度、完善公立医院治理结构为支撑,以加强领导和配套改革为保障,改革取得显著成效。这一改革真正触及了利益,扭转了公立医院的核心体制机制,回答了“怎样破除旧机制、怎样建立新机制”的问题,具有借鉴推广意义。


2012年年初以来,福建三明市在所有22家县级以上(含县级)公立医院实行综合改革,成为全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市。改革以彻底取消药品加成、整顿药品流通使用秩序为切入点,以大幅提高医务人员合法收入、建立公立医院考核评估制度、完善公立医院治理结构为支撑,以加强领导和配套改革为保障,取得显著成效。药品费用显著下降,患者负担明显降低,医务人员收入和积极性明显提高。


改革的主要做法


改革前,三明市医药费用居高不下,医保收不抵支。2012年以来,他们直面公立医院改革的三个核心问题进行攻坚:

一是钱的问题,如何控制医疗费用、减轻患者负担?

二是人的问题,如何规范医务人员收入分配,使他们主动控制费用、改进服务?

三是管理问题,即如何落实政府办医院、管医院的职责?

这是公立医院改革争议和难度最大的问题,他们都取得了突破。

★ 彻底取消药品加成,整顿药品流通使用秩序,控制医药费用。

面对“以药补医”这个导致药价虚高和药品流通领域商业腐败的体制性根源,三明市双管齐下进行治理:

一方面是彻底取消药品加成。所有22家公立医院全部取消药品、器械、耗材加成,通过调整服务价格、增加财政补贴等途径增加医院收入,但财政补贴同医院药品及服务收入均不挂钩,而是直接投向基本建设、设备购置和人员支出等政策规定的项目,以彻底消除医院逐利动机。就全国来看,在全市范围完全取消药品、器械和耗材加成,是很少见的。

另一方面是严格整顿药品流通使用秩序。开展了一场声势浩大的反对商业贿赂活动,查处一批医院院长和药品企业。自2012年4月起,对129个品规的常用药进行重点监控,将发现有回扣情况的企业列入黑名单,取消供货资格。严控医师处方权限,对连续三个月用量排名靠前的抗菌药物暂停使用,对责任医生诫勉谈话。对医务人员收受回扣的,视情节对其及所在医疗机构实行吊销执照、停止医保结算、取消医保定点、追究领导责任等处分。

★ 大幅增加医务人员合法收入,实行按劳分配,提高积极性。

大胆突破事业单位分配制度,实行医生(技师)和临床药师年薪制。根据社会平均收入3—5倍水平确定各类岗位平均年薪,住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师平均年薪分别为7万元、12万元、18万元和25万元。政府就各家医院工资总额逐一核定。在工资总额范围内,各医院根据服务量、服务质量、医德医风进行考核,内部拉开收入差距。取消药品加成、整顿用药秩序和增加医务人员合法收入,这“一疏一堵”,扭转了医务人员激励机制。

★ 加强院长管理,建立公立医院考核制度,完善公立医院治理结构。

首先是加强院长管理。三明市委组织部专门出台加强院长管理的文件。实行院长年薪制,由财政全额支付院长年薪,院长年薪和公立医院考核结果挂钩。

其次是建立公立医院考核制度。从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核,考核的重点是办院方向,包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等,体现公立医院公益性。

再就是强化医院内部考核。核定的医生工资总额和医院的考核挂钩。促使全体员工都主动关心、自觉参与到医院管理上来。

上述三项措施,是三明公立医院综合改革的核心措施,可以称为“一体两翼”。其中,第一项着眼于破除旧机制,后两项着眼于建立新机制,全部触及了公立医院的核心体制机制,调整了利益关系。同时,为确保保障改革顺利进行,他们还出台了一系列保障措施,主要是强化政府责任和实施配套改革,主要领导亲自推动。

改革的成效


三明的公立医院综合改革,触及了公立医院的核心体制机制,打破了药品流通使用环节的利益链,扭转了院长和医务人员的激励机制,强化了政府对公立医院的管理监督。通过改革,使公立医院回归到公益性,而不是以营利为目的的企业;使医生回归到治病防病的角色,而不是推销药品的商人;使药品回归到治病的功能,而不是营利创收的工具。

由于改革方向正确,措施有力,虽然改革时间不长,但已经取得明显成效,药品费用显著下降,患者负担相对减轻,医院收入有所增加,医生收入增加较多,社保收支恢复平衡。出现患者、医生、医院、政府多赢的局面。


★ 药品费用显著下降,医药营销和使用秩序初步好转。

三明全市药品费用从2011年约9亿元下降到2012年的7.46亿元,再下降到2013年的5.67亿元,药品占比由2011年47.1%下降到2013年的28.2%,远低于全省40%的水平。如不进行改革,2013年的药品支出将超过13亿元,这一进一出就节约了7.3亿多元药品费用。

★ 患者负担明显下降。

全市县级以上医院出院者平均费用从2011年的4937元下降的2012年的4913元、2013年的4692元,逐年下降。2013年职工医保次均住院医疗费用为6738元,比上年同期7351元下降8.34%。

★ 医保收支恢复平衡。

职工医保统筹基金由2011年亏损8000多万元,扭转为2012年当期结余2632万元,2013年统筹基金当期结余5021万元,扭转了收不抵支的局面,医保基金可持续性增强。

★ 医务人员合法收入增加,积极性提高。

除个别过去收回扣过多者外,大部分医务人员实际收入明显提高,灰色收入转为阳光收入,职业荣誉感、归属感和积极性得到提高。2013年,全市公立医院入院人次比上年增长9.63%;门急诊人次比上年增长4.18%。

★ 公立医院办院宗旨导向公益性,精细化管理加强,院长主要精力从原来的保运行、保增长转变为保质量、抓管理。

一些医院重新修订或新出台一系列内部管理规定,医院管理水平上了一个新台阶。

改革的经验和启示

★ 坚定办好公立医院的信心,是改革成功的前提。

三明的实践证明,只要搞好顶层设计,公立医院改革就不会增加财政负担。相反,放任公立医院在旧机制下运行,费用虚高不下,才会给财政带来长期风险。

★ 公立医院改革的核心是转换运行机制,向改革要红利。

既要切断药品费用和医务人员收入的联系,又要切断业务收入、检查收入同医务人员收入的直接联系。如果取消加成之后,又允许医务人员收入同检查、服务收入挂钩,或者由政府按药品费用的15%给予补贴,都起不到控制费用的作用。建立新机制,就是建立有激励、有约束的公益性运行机制,使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力,让医院和医务人员的行为有了正确的指挥棒,从根本上解决医务人员的激励问题。

★ 以壮士断腕的气概整顿药品流通使用秩序,取消药品加成,是公立医院改革的最大红利。

三明改革之前,对药品流通领域进行了摸底,发现药品企业通过省外企业转票(实质是洗钱),省级采购中标价达到出厂价的3—4倍,最终患者支付价格是出厂价的4—5倍左右,销售价和出厂价之间的差额,由医疗机构获得15%—20%的药品加价,配送企业获得6%的配送费,医药代表获得20%左右推销费,医生获得30%左右的处方回扣费,省外过票公司获得10%的手续费。按此计算,如果完全挤出水分,即使把30%的回扣完全转变为阳光工资直接发放给医生,药价也起码可以下降一半,置换医疗费用增长空间。只要解决药价虚高问题,财政和医保并不需要大幅增加支出,医改是可以省钱的。三明只有230万人口,药价就能够这样明显的下降,如果能够在一省甚至几省联合起来搞带量采购,药价下降的空间更大。

★ 只有大幅度提高医务人员合法收入,同时进行人事和分配制度改革,才能真正扭转医务人员激励机制。

三明市的实践证明,只有把医务人员合法收入提高到合理水平,才有条件真正切断医务人员收入和药品、服务费用的关系,让医务人员主动为医保和患者节约费用。这也是国际上的普遍做法,大部分国家和地区的医生收入是社会平均工资的3—5倍。有的同志担心“按下葫芦浮起瓢”,财政和医保不堪重负,这种危险是存在的。但三明的实践表明,改革前,医务人员灰色收入只占虚高药价的一小部分,只要把这一部分堂堂正正发给医生,甚至再提高一些,同时整顿药品流通秩序,总费用是可以控制甚至降低的。同时要避免出现新的“养闲人”和“大锅饭”。三明市不是把工资发到每个医务人员,而是确定工资总额,内部通过严格的岗位绩效考核,根据服务量和服务质量拉开差距,这样院长也就有了管理的抓手。

★ 公立医院管理体制改革,重点是落实政府办医责任和监管责任。

公立医院管理体制改革,关键不在于形式上谁来管、谁来办,而是在于政府切实尽到办医院、管医院的责任。办医院的责任,主要体现在政府尽到出资人的责任,对基本建设、设备购置和医院发展进行投入,对医院院长加强管理。管医院的责任,主要体现在建立综合绩效考核制度,这也是国际的普遍做法。实践表明,市场化的竞争手段,固然能提高公立医院和医生的积极性,但这种竞争会刺激医疗费用上升,同公益性的目标有偏差。靠卫生、医保等部门对公立医院监管,各部门往往只侧重于单个目标。只有建立综合性的绩效考核体系,并且根据实践不断调整,才能完整反映公立医院绩效,激励他们提高绩效。

★ 实行综合配套改革,强力推进机制转换。

三明市的改革能够顺利推行,首先是因为在全市所有医院开展,体现规模效应。在政府统筹下,各医院之间形成充分竞争,便于对改革措施进行试点和对比,营造了改革氛围。其次是实行综合配套改革,效果比一些仅仅在单项进行试点的地方要显著得多。再就是实行强有力的领导和合理的策略。敢于破除既得利益,抵挡住了医药企业打招呼、施加压力。短期整顿和长效机制建设相结合,充分发动政法、纪检、宣传部门,查处部分医疗机构负责人贪污腐败,为改革的各项部署创造条件。

对全国医改的建议

三明和其他一些地方的试点,已经使公立医院改革有比较成熟的经验。建议进一步加强工作力度,加快公立医院改革步伐。

★ 确定福建省或三明市为“医药卫生体制综合配套改革实验区”,给予更大的先行先试权限。

三明在公立医院方面突破最多,在医保、医药方面也都有明显突破,改革基础和条件很好,应当珍惜这个来之不易的典型,允许他们继续大胆探索。当前,三明要继续深化改革,面临不少体制障碍。例如:现行三种医保管理体制尚未整合,导致他们上下不对口;现行事业单位工资制度同他们的医师年薪制有冲突;现行的财政体制限制他们整合各类卫生投入统筹使用;现行的省级集中采购规定和三明市组织药品招标采购的办法有冲突。在全国性政策短期无法调整的情况下,建议国务院医改办确定福建省或三明市为“医药卫生体制综合配套改革实验区”,给予更大的先行先试权限。

★ 加快公立医院改革步伐。医改“十二五”规划确定2015年完成县医院改革。

按照近几年医药费用增长趋势,如果到2015年之后再规划三级大医院的改革,财政和医保早已不堪重负。鉴于已经有三明这样成熟的经验,建议在今明两年内开展大型三级医院综合改革试点工作,将县医院改革和三级医院改革“两步并作一步”,以切实取得实效。

★ 进一步整顿药品生产流通秩序。

三年多的实践证明,不对药品流通领域进行根本整顿,医改的一切政策都无法真正惠及人民。建议对基本药物和公立医院常用药实行招标定点生产,零差率销售,并要求生产企业把药品出厂价标在包装盒上。

★ 建立科学规范的公立医院工资制度和综合绩效考核制度。

三明市对这两个方面已经进行了探索,但还是初步的,需要继续完善。建议对公立医院试点城市,允许突破事业单位工资制度,鼓励探索医务人员绩效考核和分配制度改革。组织力量对公立医院综合绩效考核制度进行研究,出台指导意见。

★ 进一步加速信息化建设。

从国际上看,实行公立医院综合绩效考核,必须依托信息化手段。当前应以扩大内需、调整结构为契机,在全国加快建设高效统一、互联互通的信息化平台,使得政府能够实时对医院运营状况、医生医疗活动、财务流程、患者个体信息及群体疾病特征各个子系统进行监测,为公立医院运行和监管提供有力手段。
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