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海外抗疫 | 德国医疗体系的结构性困境,为何“有床位、缺医护”?

2020-5-31 14:52

原作者: 胡云潇,德国卡塞尔大学生态农业硕士研究生 来自: 人民食物主权
食物主权按

德国在新冠疫情爆发初期死亡率不到1%,后期死亡率维持在4.5%左右,低于世界平均死亡率6.8%。5月10日宣布抗疫成功,开放公共场所。由此德国频频作为抗疫典范,被多国宣传与借鉴。

疫情即大考,这次大考有没有暴露出德国医疗体系的问题呢?为什么抗疫中,德国医护人员严重不足,出现“有床位、缺医护”的怪现象呢?

本文从德国的医疗体系讲起,对抗疫中出现的结构性困境进行鞭策入里的透析。

作者|胡云潇,德国卡塞尔大学生态农业硕士研究生
责编|了凡  侯怡
后台编辑|童  话

医护人员在进行防护设备的穿戴,准备进入新冠病区|图片来源:Picture-alliance [1] 

三月下旬德国疫情全面爆发。

3月23日默克尔公开发表电视声明呼吁全民居家隔离,为公共医疗系统争取反应时间,学校、幼儿园、餐厅、影院等人群聚集性营业场所全部关闭。

4月15日默克尔宣布抗疫取得阶段性胜利,企业及工厂逐步复工复产,各州开始逐步实行宽松政策。

5月10日起,所有公共场所恢复开放,幼儿园复学。

全德境内三万多张重症监护病床目前余量30%以上,基本恢复到疫情之前的水平。然而,虽然医疗硬件资源富余,医疗系统人员却出现紧缺的困局。如何突破该窘境,将成为德国医改的重点。

一、德国医疗体系概述

1. 德国医疗体系构成

德国医疗系统属于政府市场复合型结构,主要由三大体系构成:监管、医疗服务、资金结算。三方紧密协作共同推动德国医疗系统的运转[2]。

a) 监管体系:实行国家宏观把控,行业内部自治的原则,即联邦层面具有最高及最终决定权、进行框架性的规划、审议法案或决策的通过与否。

★ 联邦卫生部下设各独立机构,分管包括疾病监控、药物审批、质检等职能。

★ 各州卫生部对公共卫生机构(如公立医院)有规划权,行业内部机构(包括保险行业协会,医师行业协会,医药协会等)可共同商议具体的服务、收费等标准,并同时接受政府机构监管。

b) 医疗服务体系:包括医药体系和医疗体系,由私立和公立机构共同组成。其中:

★ 医药体系由制药公司、药物经销商和药店共同组成;

★ 医疗体系包括门诊诊所、医院、护理机构和保健康复机构。

笔者需强调的是,德国实行门诊、住院分离模式,因此德国语境下的医院通常指大型的住院部和部分具有门诊功能的大学附属医院。运营模式包括公立、公私合营、私营非盈利和私营盈利四类。就诊时病人通常会去住所附近的私人全科诊所接受首诊;若需要专科诊断,可由家庭医生转诊至其它专科私人诊所;有住院必要的会向上转诊至大型医院。这样的分诊和转诊制度有效地减少了不必要的医疗资源浪费。同时,在门诊环节,患者可自由选择更换医生,跳过家庭医生转诊环节,直接去其他机构就诊;在住院环节,尽管患者有自行选择医院的权力,是否达到住院标准接纳入院需要由医生决定。为避免因自由选择权带来的重复就医等医疗资源浪费的情况,医保在对医药费报销时会有一些政策上的倾斜,譬如由家庭医生开具的药方取药时在固定报销比例之外有更多减免。

c) 资金结算体系:资金来源主要由社会保险(包括法定医疗保险,退休保险,意外险和护理险)、私人家庭支出、私立保险以及国家补贴构成。其中国家补贴主要用于大型公立医院的规划建设、设备采购等投入。医院、诊所、康复机构等医疗服务部门直接与保险机构进行资金核算,患者缴纳的保费,以及自付费用均转入一个名为保险基金的账户名下,由保险基金对医疗服务机构进行支付。德国医疗保险属于全覆盖型,覆盖率高达90%以上,凡长期留居德国的居民均需要支付法定医疗保险。

德国有两种形式的医疗保险。月平均工资低于4687.50欧元的普通工薪阶层必须参加强制性的公共医疗保险。收入较高的个人可以自行办理私人医疗保险,请医生或住院。由于拥有私人医疗保险的人通常会得到优越的待遇,所以德国的医疗体系也是分层的,和其他国家一样,医疗在德国也是一个阶级问题。投保人门诊无需额外缴费,处方药等其他费用缴费比例为15.5%,通常由用人单位与个体平摊。

2. 德国医疗系统的市场化

第二次世界大战结束后,东西德医疗系统分道扬镳。西德承袭了俾斯麦时期的医疗体系,并在此基础上进行改革:公立与私立机构并存;遵循行业自治原则。即国家对医疗系统并不具有垂直管理职能,行业内保留对医疗服务和结算标准等细则的自主权,同时标准和行业规范的制定和更改受政府监管。东德转向苏联模式,所有医疗机构均处于中央统一管理之下。东西德医疗系统面临不同的挑战,西德陷于收支平衡与扩大医疗服务范围的矛盾中,而东德则出现医疗硬件设施条件较差、更新换代不及时等问题。

1990年东西德合并后,东德医疗体系并入原西德医疗体系之内(即去中心化,遵循行业自治原则)。同时,统一后的德国也吸收了东德医疗体系的一些优点。东德注重疾病预防、复健以及健康教育,统一后的德国将其运用到对公卫医疗机构的管理中,改变了原西德医疗体系只承担纯粹治疗功能这一短板。

受世界经济形势的影响,自70年代末期起,成本控制成为西德医疗体制改革中十分重要的考虑因素,这一点持续至东西德合并,并影响至今。德国医改重点转向对医疗系统的公共服务性质与财政收支平衡的探索,包括在法定保险机构引入竞争机制、扩大法定医保报销目录、标准化和统一化资金结算体系、建立电子化档案发放医保卡等(注:引入竞争机制并非为完全市场化,这些机构性质为非盈利机构)。

医改备受争议的是医疗系统市场化的加剧,市场机制及经济原则不断对公共医疗系统施以压力,迫使公立医院进行结构性改革,从而导致医疗服务的公益性被削弱,商品性不断被增强。尽管公立医院作为非盈利机构不允许产生商业盈利,每年进行资金结算时,若出现盈利则需返还至医保机构,若出现赤字则需政府财政进行补贴,但长期赤字的医院将会面临被关闭的风险。为了统一各州费率,提高床位周转率,同时控制财政在医疗资源上的开支,德国在2004年引入的DRGs (Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关组) 医院资金结算系统,即“医院按照病人所属疾病诊断的分组进行计费”取代原有的按日计费方式。至2010年,该系统在联邦各州普及,类似结构的资金结算系统也扩展到了精神疾病及护理体系。

自德国引入DRGs系统之后, 全国的公共医疗领域就开始更广泛更深入地引入市场机制[3]。DRGs不仅难以支付医院的必要费用,并造成了医院需要降低费用的持续压力,直接导致医院将这一控制成本的压力转移到调整经营结构、压低员工工资、缩短病人治疗等。公立医院在提供公共医疗服务的同时,需要更多地考虑营收问题,按病例付费的制度影响了医院的营业模式,导致医院偏向扩大营收率高的部门,如眼科、骨关节科等。很多公立医院逐渐放弃耗时长、付费低的保守疗法,如近年来关节置换手术的增长,扩大收取高额手术保险费的部门,缩减甚至关闭了营收不好的部门,如急诊部、产科和产后康复科等。公立医院的公益性在财政压力下逐渐缩水。同时,医院不得不压低员工工资,导致了护士的严重短缺,留下的护士不仅需要接受低工资,还要负责更多病人。而且,医院也不断压紧病人治疗成本,提前让病人出院。1991年,病人平均住院时间为14天,而今天,平均只住7天。

知识贴

DRGs系统最早发源于美国,后来被世界各国广泛接纳,并衍生出不同的变种。德国DRGs资金结算系统结构借鉴自澳大利亚,对象为公立或公私合营医院,并与本国原有医疗系统相融合,整合进各州原有的病例基础收费标准,而并非简单地按照诊断或治疗方案分类后进行计费。通过这种统一的标准化的系统,各医院向保险公司进行费用结算时有统一的比较标准。这一资金结算系统不包含医院的维修、医疗设备采购等费用。(04年德国引入该系统时有409个疾病诊断相关组,这个数字到2019年已经增加为1318。)

北威州一家综合医院空置的床位 | 图片来源:Roland Weihrauch/dpa

二、德国的抗疫之战:为何相比其他国家,德国死亡率低?

1. 官方评价:隔离封锁早

此次疫情中,德国全国大小机构共同运作,一起抗击新冠病毒带来的冲击,医院作为接收及治疗患者的一线单位,承担了巨大的责任。正如德国总理默克尔所强调的那样,居家隔离、关停学校餐厅等公共场所的措施,有效地延缓疫情蔓延,避免医院系统出现严重的医疗挤兑、甚至医疗系统崩溃的现象。

德国疫情隔离与封锁大概情况:

2月底意大利伦巴第大区爆发疫情;

3月初德国多地陆续出现确诊患者,其后确诊人数曲线呈爆炸性增长,疫情重灾区分别为西边的北威州、以及南边与奥地利、瑞士接壤的巴伐利亚州和巴符州;

3月16日,德国宣布封锁同法国,奥地利,瑞士和卢森堡之间的边境通道;

3月17日,欧盟开始实行边境封锁;

3月22日当晚默克尔宣布全德开始实行禁令,呼吁全民居家隔离,为公共医疗系统争取反应时间,学校、幼儿园、餐厅、影院等人群聚集性营业场所全部关闭,仅保留超市、邮局和加油站;

4月15日默克尔宣布抗疫取得阶段性胜利,企业及工厂逐步复工复产,各州开始逐步实行放松政策;

5月10日起,所有公共场所恢复开放,幼儿园复学[4]。

值得关注的是,德国政府甚至没有颁布关于部分关闭工业生产的法令。工人们被要求在空闲时间远离几乎所有的社会接触,但在工作期间必须继续使自己暴露于感染的风险。这表明,德国的资本主义同其他国家一样,正处于矛盾之中:一方面,它必须采取措施,以遏制大流行;另一方面,它让工人冒着健康的风险,保障生产的正常条件,以便使资本的生产和价值得以持续。

2. 德国专家补充:实现低死亡率的原因

德国在疫情爆发初期,以其不到1%的低死亡率引发了社会各界的关注和讨论,后期疫情逐渐平稳,死亡率维持在4.5%左右,低于世界平均死亡率6.8%[5]。关于低死亡率,德国专家有以下几点分析[6]:

a) 检测布局早,检测范围大。早在中国疫情爆发的一月底,罗伯特科赫研究所(RKI,德国卫生部直属疾病监控中心)就已经做好全国范围大规模检测的准备,各州的检测机构开始提高容量[7]。据四月中旬的报道,10000名居民中,全德平均有20人次接受检测,同期比利时为10.5人次,美国为8.5人次,法国为5.1人次,英国为4.2人次。5月起由瑞士罗氏公司开发的抗体快速检测试剂正式交付德国,投入使用,进一步扩大了检测范围[8]。截至5月13日,根据RKI的数据,全德境内累计确诊人数为171306人,较前日增长798人;累计死亡7634人,较前日增长101人。值得一提的是,RKI收集并发布的数据,由于上报过程中存在的人为原因,与实际登记数据之间会出现2-4天的延迟,也因此会出现新增确诊人数呈周期性波动的现象。

b) 尽管人口老龄化严重(65岁以上老人占全国总人口比例:德国22.8%,英国18.4%,中国10.8%[9]),但早期感染者多为年轻人,德国老年人与子女通常分开居住,疫情爆发后老年人迅速被社交隔离的方式保护起来,养老院医院等禁止亲属探望。

c) 医疗资源相对充足,没有出现严重挤兑现象,每10000人中德国有33.6张重症监护病床[10],中国为3.6张,意大利为8.6张,美国25.8张,英国10张。

数据来源:约翰霍普斯金大学,gisanddata.maps.arcgis.com

3. 德国社会党(Die Linke)质疑:“低死亡率”是成功的标准吗?

同时,德国也有很多批评的声音,特别是左翼和社会党人士,质疑将低死亡率作为抗疫成功与否的标志。托马斯·萨布罗斯基(Thomas Sablowski)就职于罗莎·卢森堡基金会(Rosa Luxemburg Stiftung),这是一个与德国社会党(Die Linke)结盟的研究和政治教育中心[11]。萨布罗斯基指出,不同国家对未报告的Covid-19病例数量的处理不一,这让不同国家的死亡率没有可比性。RKI起初表示,没有必要进行尸检,甚至建议不要进行尸检,因为尸检可能会导致医务人员感染。直到最近,主管人员才改变了主意,建议进行尸检,以便更多地了解病毒是如何影响人体。

其次,新冠疫情的死亡率非常大程度上取决于对老年人和慢性病患者等高危人群的保护是否得当,以及重症监护、呼吸机、防护用具等设备是否充足。加拿大82%的新冠死亡患者都与养老院有关[12]。幸运的是,德国最先感染新冠病毒的人群主要是在奥地利滑雪度假而感染的年轻人。随后老年人得到迅速隔离,有效地降低了死亡率。由此,不能因为德国的低死亡率就评价德国的医疗系统没有问题。

德国医护人员群像|图片来源:德国时代报[13]

三、硬件资源相对充足,医护人员短缺

危机是检验一个国家公共机构运转能力的最直接方式。德国在引入医疗系统资本化时相对保守,希望尽可能地维护医疗系统的公益性(也因此德国能以高重症病床占有率在新冠疫情中扛下冲击,短短一月时间就逐渐恢复至疫情前的水平)。但随着财政在公共医疗系统投入上的紧缩,市场化逐渐取代了医疗资源的公益性,这一矛盾在此次疫情中更直接地展现出来,主要表现疫情前期物资的不足、以及医疗系统内医护人员的严重缺乏。

1. 先进的制造业为何也会出现物资不足?

德国的制造业处于全球领先水平,在疫情中为补充部分设备起到了一定作用。但是德国的制造业产业结构并没有考虑人民需求和生态环境,而是以非日用、有害的产品为主,如武器、豪华汽车、农业化学品(如:拜耳集团)等。最近几年,德国经济越来越依赖于汽车制造,资本不断寻求低廉生产成本,很多日用品的生产都转移到了其它国家。这次疫情中,尽管德国国内也有防护用具生产商,但仍供不应求(特别是疫情初期),很大程度依赖于从中国和印度的工厂进口。现在,连保守党都意识到了确保本地供应链的重要性。

2. 大幅补贴能补充物资,但补不上严重缺乏的医护人员

上图灰色线条为政府对医疗系统的财政支出,红线为医疗系统的支出,下图为医院的开支| 图表来源:Krankenhaus statt Fabrik

与DRGs系统共同冲击医疗系统财政压力的是,中央政府将许多社会责任转移到地方政府身上,却没有给地方政府足够的财政支持。当政府既希望保证医疗系统的公益性,又不愿意为此买单时,很多公立医院受困于资金不足和超负荷运转的双重压力,转而接受资本投资私有化或被迫关闭。私营医院占医院总数的比重从1991年的14.8%上升到2017年的37.1%。迫于财政压力,医院的总数也从1991年的2411所下降到2017年的1942所,6万6千多张床位下降至不到5万张。每10万居民医院中可使用的病床数进一步减少,从832张减少到602张。就在去年,德国最具影响力的新自由主义智库之一贝塔斯曼基金会(Bertelsmann Foundation)还宣称,德国仍然有太多医院,并建议关闭剩下的800多家医院。

但与医疗资源不断缩水的情况对应的,却是医疗需求的增加。每年接诊病例数不断增加,由1千4百万人次增至1千9百万人次。从数据上来看,市场化在控制医院开支上并没有起到理想的作用,医院开支逐年增长,在引入DRGs系统之后开支增长趋势愈加陡峭,且由于政府的医疗系统资金投入逐年减少(上图灰色曲线),医院财政紧缩加剧。

三月初,德国卫生部长宣布由政府出资,将全德重症监护病床数在28000张的基础上翻倍,同时保险机构在与医院进行资金结算时,每张病床增加560欧的日付费,每治疗一位需要上呼吸机的患者医院将额外获得来自政府的50000欧补助(约40万人民币)。如此大幅的补助,一定程度促进了硬件设施的扩展与补充。

相对于硬件设施,医护人员的缺乏是更难处理的问题。为了应对人手不足带来的的困难,德国医院甚至开始招募已退休的医生和大四阶段的医学生。新冠疫情下医护人员的短缺,更多地暴露了德国医疗系统内部的结构性失衡。有专家指出,如果不改变现有的医疗体制,即使对医疗系统进行去商业化或从周边国家引进医护人员,也无法解决根本问题。

医院将营收压力转嫁于医护人员。对于医生来说,需要考虑的不仅仅有患者的健康问题,还要在不同治疗方案中权衡有利于医院营收的选择,陷入职业道德与收入衡量的矛盾之中。加之近几年病人数量的持续增长,医生工作压力日渐增大。对于护士来说,医院出于缩减人工成本的考虑,会通过裁员来降低劳动力成本来减少开支,这意味着留下的护工工作量会增大,但调查数据显示护工收入并未得到相应提升(通常情况下由5-6名护士照管16-18名病人,其中6-10位是需要上呼吸机的病人,而理想状态下呼吸机病人需要一对一的护理[14])。也因此护理成为众所周知工作强度大且收入不对等的职业,自愿选择护理专业并坚持踏入岗位的人逐年减少。几乎每年,全德多地都会有护工的游行活动,抗议现行体制下对护工压榨式的工作强度,要求医院增加护理岗位。

医疗系统的公益性应该大于商业性,预防应该先于治疗。对德国医疗系统而言,新冠危机即是一次考验。由于处在这场疫情风暴的中心,医护人员得到了全社会的关注。三月末,人们自发地站上阳台为医护人员的付出鼓掌,表达感谢。但医院的营收压力却日日夜夜把医护人员置于矛盾的、被压迫的困境中。此前颁布的医院护理人员数目下限政策并没有能够防止病房人手不足的问题。政府需要听取基层医护人员真实的声音,并制定更好的政策,让病有所医,医者仁心,仁心得尊重。

参考资料: 

[1]来源德国之声https://www.dw.com/de/pflege-auf-der-corona-station-du-kannst-den-menschen-nicht-helfen/a-53201082

[2]德国医疗系统概述Simon, M. (2010). Das Gesundheitssystem in Deutschland.

[3]医院不是工厂 https://www.krankenhaus-statt-fabrik.de/

[4]德国开始解禁https://www.mdr.de/brisant/corona-lockerungen-neu-100.html 

[5]世界各国新冠死亡率https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1103785/umfrage/mortalitaetsrate-des-coronavirus-nach-laendern/

[6]为何德国死亡率如此之低https://www.tagesschau.de/faktenfinder/hintergrund/sterblichkeit-corona-101.html

[7]RKI新冠数据公布https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/nCoV.html

[8] 新型抗体试剂将投入使用https://www.zeit.de/video/2020-05/6154022698001/corona-tests-antikoerpertests-ab-mai

[9]国家统计局2016年国民经济和社会发展统计公报http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html 

[10]德国重症监护病床分布及占用率https://interaktiv.morgenpost.de/corona-deutschland-intensiv-betten-monitor-krankenhaus-auslastung/

[11]新自由主义对德国疫情造成的惨痛后果https://socialistproject.ca/2020/05/deadly-consequences-of-neoliberalism-covid19-pandemic-germany/

[12]加拿大82%新冠死亡率发生在养老院https://www.thestar.com/politics/federal/2020/05/07/82-of-canadas-covid-19-deaths-have-been-in-long-term-care.html

[13]人物图像来源 https://www.zeit.de/arbeit/2020-04/krankenhaus-pfleger-aerzte-coronavirus-krise-auf-station  

[14]Das krank System (德国医护人员紧缺问题)https://www.zeit.de/hamburg/2020-04/pflegemangel-intensivstationen-hamburg-coronavirus-gesundheitswesen
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