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2020疫情系列|老田:武汉疫情亲历记:以为是黑天鹅,其实是灰犀牛

2020-3-15 12:26

原作者: 老田 来自: 老田供稿


本次武汉疫情管控期间最重要的不足,与执行力提升缓慢的关系最为密切。首先表现在切断传播途径方面,市民出行最小化的封小区措施,需要以接管生活物资供应作为前提,正是由于这个方面的执行力提升缓慢——长期未能建立起商业物流之外的第二物资供应体系,控制人员流动以切断传播途径就很难做得彻底,故武汉采取相关措施比一些县城更加拖拉。其次,大量病患在收治能力之外,长期窝在家里造成聚集感染,这就无法做到“控制传染源”的关键管控目标,封城之后的疫情蔓延与这个原因关系最为密切。正是因为医院做不到应收尽收,彻底地控制住传染源,付出巨大代价的封城效果,就被抵消了很多,最后是在全国大力支援之下,还花了一个多月时间——在2月底初步达到“控制传染源”的目标。

本文对武汉封城之后疫情管控措施及其效果,做一个粗略的回顾,认真考察一下为何在最高决心且付出巨大投入的管控措施,最终未能避免付出过高的代价,这个结果的出现,与卫健委主导下的错误医改方向由此造成的体系能力缺陷紧密相关。即时决策的失误和疫情瞒报方面的不足,毫不奇怪,并非突发问题,而是出现在卫健委四十年一贯表现的延长线上“意料之内”。

一、武汉封城之后的两大内部管控措施

对于传染病防治方法,这个方面倒是具有最接近于“完备知识”的存量状况,属于普及度极高的常识,老田是在中学生理卫生课内容中学到的,归纳起来就是三板斧:控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。其中第三条不太容易做到,易感人群分布在各个家庭内部,只能够在家庭内部给予照顾,很难做到集中和特殊保护,这一条较缺乏可操作的空间。

剩下的控制措施,集中于控制传染源和切断传播途径,控制传染源在疫情控制期间主要体现为医院要对患者“应收尽收”,把病人从家里接到医院照看,与家人与社会隔离开来,以实现控制传染源的目的。而管控人员流动切断传播途径的手段,在2月10日最后提升到“封小区”,达到禁止居民出行的极限高度——这个方面的措施要以政府组织市民生活物资供应渠道的能力奏效为前提,要不然就无法做到这一点。前者反应医疗服务体系的潜在服务能力与反应能力,后者反应官府组织市民生活物资供应网的潜在执行力。

张贴在楼下的抗疫宣传招贴材料

封城之后的事实说明,这两个方面的情况,都不能够让人乐观。首先是无法有效组织和分流病人,海量病人自主选择涌入大医院,短时间把大医院给搞摊了,结果“收治能力”进一步下降,在方舱医院大量投入使用之前,收治能力估计只及感染人数的几分之一,医疗服务可及性下降到难于忍耐的极低水平——有大批无法住院的危重患者家属上网控诉。

新冠疫情期间,武汉重病人和危重症比例特别高,死亡率全国最高。一个很大的原因就是收治能力远小于感染人数,致使很多病人长期缺乏必要的医疗条件,由轻症发展为重症或者危重症状态;即便入院治疗也由于技术设备格外紧张,往往无法得到必需的治疗条件;而大批感染科和ICU之外的本地医护力量转行接管危重患者,必要的生活照护水平未能及时跟上,这也降低了患者的康复机会;所有这些都使得武汉的病患在疫情期间的际遇格外惨,由此付出了过高的生命代价。这每一个环节的严重不足,都有大量患者家属上网诉说,由此激起强烈的舆论同情和批评,对此轮严重舆情本地卫健委官员们全都选择装聋作哑——除了删帖子之外他们什么都没有做,连做如实地向全市民众做一个解释都不曾有过。

应该说,卫健委官员对于疫情的相关实际状况什么都不说,在其反面就成功地豢养了方方那样的意见领袖,方方们粗制滥造的不靠谱意见,就裹挟了格外多的人们,当然方方们的扭曲表达也不见得就不符合卫健委官老爷们内心深处的需要,这一点在文末还要说到。

在封城之后的第18天,发布了“封小区”命令,然后又经过两三个星期时间的磨合,社区网格与民众的对接才算是初步完备起来,网格采购与配送物资网络在各小区的进展不同,有些小区到二月下旬至三月上旬才逐步顺畅起来。可见,即便是采取了及时的正确措施,在巨大的执行力差距之下,也无法迅速贯彻实施。

二、切断传播途径与执行能力提升的巨大瓶颈

武汉作为超大型城市,即便恰逢春节有数百万人离开,依然居住着900万人口,采取“封小区”措施,最小化人际接触以切断人际传播,需要一个前提——由相关的社区网格接管生活物资供应渠道,这一点做起来其实并不容易,尤其是在当今中国。


1月23日武汉封城之后,对外交通迅速断绝,这个方面的执行相当有力。但是对内切断传播途径的配套措施,在短期内没有跟上,因为未能及时建立起生活物资配送渠道去覆盖全部人口,因此,就不得不依赖旧有的商业渠道供应,这就无法不宽容市民的外出采购行为。

到了2月份,老家蕲春县城的超市就已经不再对个人营业了——只对接社区网格人员,一个多星期之后武汉才抄袭过来,此后社区网格购买和配送渠道,又过了很长时间才初步顺畅起来。这个中间没有任何别的原因:武汉过大——全市3000多个社区7000多个住宅小区,下沉社区的人数虽然不少(全市下沉社区的党员干部4万多人),但多不受社区工作人员调配,无法协调一致地展开工作,加之多年来政府基层工作人员与老百姓的联系过于疏远,彼此之间很难完全重新建立有效的联系。且由于相互之间的不协调,也还包括相当程度的不信任,建立起切实的联系花费的时间和精力会相应上升,这就不可能不相对拖后网格联系的确立过程。因为这个方面的执行力严重不足,不能够短期内完全接管所有市民的生活物资供应链条,也就无法最大化断开人流及其相互接触,影响到切断传播途径的效果。

2月10日防疫指挥部发布封闭小区的命令,此时已经是封城措施之后的第18天了,但是执行起来,依然还很不顺畅。

在建立起有效的生活物资配送体系之前,似乎先出现过强硬切断商业物流的过度反应,目的当然是善意的——要最小化人员流动以提升切断传播途径的效果,但实际效果就难说了。其间见过武汉市一医院有人上网呼吁说:医院食堂缺乏粮食和肉菜供应,有断炊的危险,强烈呼吁大家支持。推测此事之所以发生,就是因为在建立起第二渠道之先(生活物资网格派送),就试图强硬地切断第一渠道(旧有的商业物流),结果医院食堂物资采购渠道断路了,才出现此种严重的纰漏。医院遭遇过断供的“故障”,这清楚地说明:政府相关方面缺乏的不是“反应能力”,但是严重缺乏“执行能力”,所以这个与执行力不相匹配的反应能力,在现实中间就往往表现过头或者过度反应。还有一位上海援汉医疗队的医生说,有段时间光谷院区食堂的伙食有点太素了,就上网呼吁了一下,果真有神人找到渠道送肉食过来,这说明:即便是建成了第二渠道之后,运作也远非顺畅完美。

封城令下达之后,市民对疫情的惕戒已经大大滴提高了,此时政府方面也不存在基于信息方面的延误。但是,因为建立第二渠道的进展不顺利,故春节后最初两三个星期超市(还有少量摊点)还容许其对外营业,老田最后一次外购时间是2月中旬。就外出的亲见亲闻而言,市民的自觉配合还不算差,每一次进超市尽可能多买,借以减少外出次数。但第二渠道建设进展始终很缓慢,直到最近几天(3月上旬),社区网格的物资分销和配送体系才相对顺畅起来——每两天可以透过微信小程序下一次订单再在两天后送达小区门口,而对于玩不转微信和网络的老人家庭,肯定还需要建立起直接人对人的对接方式,这中间需要投入的时间和精力不会少。

封小区措施投入的人力物力资源不少,但其效果受到第二配送渠道的执行力瓶颈制约

有一点很肯定,各种措施的效果,不仅与官府信息接收与及时采取措施相关,这个只是起点;更为重要的是与执行力提升有关——能够在多长时间内建立起常规商业渠道之外的物资供应渠道,没有这一部分执行力的支撑,再好的设想都没有可行性。

至少在封城时点之后,提升执行力方面所遇到的巨大瓶颈,才是各种看起来“反应不足”或者“措施不力”的第一位内在原因。

三、本地医院收治能力与控制传染源的效果问题

还有一个状况,对于疫情管控的影响更大些。这就是医院收治能力不足,很长时间做不到“应收尽收”,无法及时落实“控制传染源”的设计,这对于疫情在控制之外蔓延,起到了消极放大的作用。其中家庭内部的传播,对于疫情的放大可能十分关键。

据中国与世卫组织的新冠疫情联合考察报告,广东和四川两省追溯到的344个聚集性病例中间,大多数(78%-85%)是发生在家庭成员中间的。此外,约有1-5%的密切接触者后来被诊断为感染新冠病毒(其中四川0.9%、深圳2.8%、广东4.8%)。(P12-13)

未能及时控制住传染源,算是本次抗疫期间的显著短板,这个方面的不足,既与疫情期间医管机构的滥政有关,更重要的原因是错误的医改方向及其内涵的“非服务性”过大决定的——是医疗服务平台不足大于决策失误,而决策失误本身也部分地体现了平台的内在缺陷。

据媒体访谈一线医生披露,正是在疫情暴起期间,省市区三级医管机构、疾控中心与医院一线的配合格外差,两方面的管理机构实际上成为疫情认知与摸底统计的最大人为障碍。在疫情发现、诊断、隔离和治疗的每一个环节,医管机构都起到了极端负面的障碍作用,最终后果是透过医院和医生之手,把大量感染病人拦在医院之外,大幅度剥夺了医院和医生就自己专业能力去参与抗疫的实际能力。

从去年12月份疫情初起阶段开始,医管机构和疾控中心就未能恰当地履行职责,此时疫情发现和诊断在一线医生和外部检测机构之间低频运行;到了1月上旬医管机构和疾控部门介入之后,他们就成为医院和医生做出专业判断的最大障碍,这个严重的负面影响一直持续到一月底才部分结束。由于卫健委的干扰和破坏,武汉对于本次疫情基本状况始终不摸底——有多少人感染、传染性如何,以至于封城之后,需要透过行政调度去安排非专业人员展开两次入户排查,试图以外行的巨大努力去弥补这一内行缺席遗留的缺陷。

如果甩开这一次疫情期间的具体表现,就医管机构四十年来的一般性努力方向去观察,就可以发现:这个机构对于服务病患的目标,一贯少有关注,更多的努力是如何扩大医疗行业的逐利目标。这个方面的成绩倒是很亮眼——从1978年卫生总费用110亿元到2018年57998亿元,上升了526倍。卫健委对于医院治病的兴趣,总体来说不太大,这里可以从莆田系的野蛮生长进程具体地检验出来,各级各地卫健委放养着莆田系,这实际上就是默认坑病人与坑医保合法。魏则西死了,卫健委的官老爷们无动于衷;航天医院的杨医生被杀,官老爷们还是无动于衷;本次疫情暴起,卫健委一如既往且恰如其分地起到了巨大的障碍作用;在没有废除死刑的中国,如果一一认真追究渎职和贪腐方面的刑责,卫健委的官员群体大概率会被杀个百分之几十。

作为卫健委四十年努力过程的一部分,就患者角度来说“看病难看病贵”是普遍体验——医疗服务的可及性越来越差。而且,自从医改产业化之后,莆田系透过示范作用在全体系推广了坑钱第一治病第二,老百姓从经验出发逐步认识到只能够勉强相信不缺病人的大医院——这已经把体系服务能力折扣了近半——在患者选择医院的时候大多数中小医院不太可信,弃之不顾,这就使得有限的医疗资源还要再闲置“浪费掉”一部分。也就是说,不是所有的医院和医护力量都构成真实的服务潜力的——而是远远少于此数——那些处在最低信任线之下那部分医疗资源,是有着相当程度闲置和浪费的,得到患者最低限度信任的那部分体系服务能力,才构成真实的服务能力。

封城之初,公卫政策专家李玲和江宇,就及时提出了合理建议——要合理疏导与分流病人,把有限的服务力量优先用于危重症抢救,最小化疫情带来的生命损失。但是,卫健委四十年努力确立起来的医患“信任赤字”证明是无法短期填补的,各种疏导措施缺乏起作用的条件——当然卫健委也从未设想过要做点什么去挽回疫情,而是一如既往地妨碍着正常的抗疫工作,使其他各方面的巨大努力成效大部分归于无效。疫情暴起,海量病人涌入少数居于信任线之上的大医院,这一次带来的主要不是医疗GDP,而是开始全面地反噬医院——直接导致大批医护感染且基本上把大医院搞摊了,这个不是任何人的阴谋或者阳谋,而是对医管机构透过医疗产业化改革在几十年来确立的扭曲医患关系的一次重大暴露和检验,这就使得医院的服务能力在“日常信任赤字”造成的折扣之外,短期内又遭遇另一次大幅度下降。

与医管机构对疫情的混乱干预有关,一些医院内部管理也极其混乱——其中最典型的就是武汉市中心医院(市二医院),全国医护人员感染人数超过3000余人(二医院一家就占据了其中的十分之一),绝大多数都不是发热科室医护人员。这个数据本身,在另外一个方面可以用于帮助估算交叉感染数字,在医院这个空间里与感染者实现过密切接触的,医护之外的交叉感染数字肯定不会更小。这说明在武汉封城之后,医院反而成了病毒传播效率最高的区域,这一点倒是不奇怪,一是医院不可能全面封锁以切断人流往来,二是很长时间一级防护用具供应不上,大批无症状病人就医时,在医院实现了对医护人员和其他密切接触者的病毒传播,李文亮医生和他的一位同事就可能是被一个他接诊过的青光眼老太太给传染的。

由于病患过多,医院床位严重不足,除了新建火神山、雷神山之外,2月3日开始规划了方舱医院收治轻症病人,2月5日形成收治能力,至3月10日最后一家方舱医院关闭,14家方舱医院先后收治了12000多名新冠病人。经过这般快速扩充之后,直等到2月27日,武汉才出现“床等人”现象,真正能够做到“应收尽收”。到3月10日方舱医院的余下病患,全部转入医院治疗,方舱医院全部结束。

据新闻发布会信息,方舱医院是孙春兰决策的,然后是武汉市市长进行行政调度实施的,在外地医护力量的技术支持下形成收治能力的,本地卫健委似乎也就是吃瓜群众一枚,无丝毫贡献于此。抗疫期间,始终未曾见到本地医管机构有预见性地介入过防疫过程,在阻断疫情蔓延方面也是负面作用远大于正面作用,就好像是:卫健委除了最狭隘地关注医院收钱治病之外,对这个范围之外的事情,均持有一种“万事不关心”的冷漠态度。着眼于抗疫需求,1月22日是财政部和医保局宣布财政兜底,以财政资源去解决“看病贵”这一医疗可及性不足的问题,然后又扩大适用范围延伸到疑似病例,而卫健及其管辖之下的医院体系,是否也做出过相应的积极改变则从未听说过,似乎依然秉持着不收钱就不干活的惯习。

由于疫情在控制之外蔓延,病患数字增长过快,最初只有金银潭医院和肺科医院约800张病床开放,第二三批合计扩大10家医院增加病床3200张,第三批扩大了14家医院约2100张病床,经过扩大收治能力之后合计病床6000余张(最初阶段只有4000余张,此时已经是1月底),但依然饱和。此后不断地把普通医院和科室,都转型为发热门诊收治新冠病人,这件事似乎有本地卫健委的规划和参与,至2月25日发布定点医院数字增加为46家,包括两神山为48家,合计床位数2.4万余。在方舱医院分流大批轻症患者的前提下,到了二月下旬,医院才基本上实现了“应收尽收”,首次实现了控制传染源的目标。

应该说,由于本地卫健委的巨大障碍作用,以及本地医院服务能力在疫情期间的严重萎缩,控制传染源的工作一直效果甚差,最后是依赖在全国范围内调度医疗资源来暴力提升本地服务能力,都还花了接近一个多月时间,支付了海量成本,才最后填平服务能力相对病患数字之间的巨大缺口。

今天做一个初步的回顾,可以看到,封城之后进行的抗疫总动员期间,卫健委和疾控中心的滥政和障碍作用,显著破坏了透过医院“应收尽收”去控制传染源的努力方向。由于本地医管机构和疾控中心的人为设限,导致本地医院未能在发现和诊断疫情方面承担起起码的职能,在武汉疫情实况方面始终摸不到实底——后来安排的两次全市入户排查也未能全部弥补这一巨大缺陷,抗疫规划就始终缺乏可靠的疫情统计数字依据,做不出有预见性的全盘计划,很长一段时间相当于是在“盲人骑瞎马”状态下摸索着前行。

在所有的抗疫努力方向上,控制传染源的关键努力,是在封城一个月之后,才最后一个达到目标的。第一线的医护人员的服务和辛劳,是很可敬的,也应该铭记,但是因为卫健委抗疫期间的滥政及其主导下错误医改方向确立的“信任赤字”导致的惨烈遗祸——本地大医院受到严重反噬,医护人员的艰辛努力成效被打了很大的折扣,甚至还为此付出了过大的代价——仅武汉本地医院就有1700多名医护人员被感染,还有数十位医护人员付出了昂贵的生命代价。

四、本地卫健委滥政到底支持什么性质的评估

应该说,是卫健委主导下的错误医改方向及其惨烈遗祸,显著地降低了本次总动员抗疫的效果,同时也是由于卫健委和疾控中心的滥政和障碍,使得已有的服务能力未能恰当地在疫情初起时就及时发挥作用,结果导致武汉疫情在控制之外蔓延并导致惨烈的恶果。封城之后,最后一个达成的抗疫目标,也是与医疗系统服务能力短板紧密相关的“控制传染源”。

从这样的惨痛教训出发,我们迫切需要追问这样一个严肃的问题:武汉抗疫付出如此巨大的投入还未能遏制住重大代价,其原因是什么?表面上看,是疫情初起卫健委与疾控中心的滥政和障碍,但深入追问之后就会发现:卫健委四十多年来一贯就很少服务于病人,而是把GDP数字扩张作为第一目标去追求的。只需要提到两个关键词“做临床”和“莆田系”,就足以从根本上估价四十多年来卫健委的努力实绩了,前者是医疗过程中间的药品推销行业的潜规则——“做临床”意味着药厂推销深入医疗过程并对卖出药品的一切贡献人都给予利润分享机会(从医生处方到药房司药的数字统计工作),后者意味着一个医疗机构可以不治病专坑钱还不会被卫健委查处——这恰好是魏则西事件中间揭示出的真相,莆田系在各级各地卫健委的放养下壮大本身就十分严谨地证实了这一点。

准确地说,地方卫健委这一次的不良表现,恰好体现其同行四十多年来一贯表现的平均水平——基本上不是优先服务于民众健康需要。本次疫情暴起,民众关注度极高,很多公知或者意见领袖引导民众去关注武汉市和湖北省的“两会”——似乎疫情瞒报是为了满足卫健委以外的官场需要。我们无妨假定这种至今没有切实根据的推测是真的,但是,那也只是把卫健委的角色从主犯降低到从犯的位置而已。

卫健委几十年的不懈努力,民众都看在眼里,他们终于成功地塑造出压在中国民众头上的三座大山之一,如同民谚所言“住房改革把口袋掏空,教育改革把两老逼疯,医疗改革是提前送终。”应该说,卫健委的努力方向十分明确,产生的效果也十分巨大,这样的巨大后果也往往表现为人们对医疗服务的巨大“负外部性”的理解和把握。本次疫情暴起,极大地提升了民众对相关问题的关注度,大批公知和意见领袖纷纷出马,努力“蹭热点”。在这个过程中间,舆论潮流受到这些意见领袖的引领,就民众中间深厚的“医患信任赤字”以及相关的政治不认同,进行了一波成功的投机经营,公知们无视医疗平台的各种结构性缺陷,粉饰为官员的即时决策和信息延误带来的困境——把普遍问题进行具体化呈现,为此还把李文亮抬高为吹哨人去加以扭曲对照;正是在这个舆论潮流中间,卫健委几十年来倒行逆施对民众所积欠的大批新老政治债务,被选择性地遮蔽掉了。

正是从这个角度,可以更深入地理解方方等公知所代表的努力方向——把一切问题都暂时化和具体化——引导民众去寻找或者追究某个或几个具体的责任人,由于相关决策过程并不透明,在缺乏靠谱信息的条件下,这一类追寻可以进行很长时间还不会有最后结果。与此同时,整个体系蕴含的大问题反而不会被关注,下一次类似状况下还可能再次重演旧章——造成重大生命财产损失并引起民众的极大关注,公知们又能够获得一次新的吸睛圈粉的大好机会。从这个角度看,内在问题越是严重,体系的实际应付能力越差,在相似条件下重复本次大故障的概率就极高,民众的关注度还会由此得到激发,公知们的投机经营策略还会得到下一次成功的扩张机会。

二〇二〇年三月十一日
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